Übersicht:
1. Einleitung:
Diese Richtlinie dient der Umsetzung des „Gesetzes über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen“, im Folgenden „Transplantationsgesetz“ (TPG) genannt, im Klinikum Herford.
Die Richtlinie enthält krankenhausinterne Festlegungen über Abläufe und Verantwortlichkeiten und ist als Standard innerhalb des Klinikums Herford für alle Mitarbeiter verbindlich. Sie wird durch Verfahrensanweisungen ergänzt („Klinikinterne Abläufe und Zuständigkeiten bei Organspenden“).
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2. Organspender
Als Organspender kommen Patienten in Betracht, bei denen es aufgrund einer primären oder sekundären Hirnschädigung zu einem vollständigen und irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen gekommen ist. Der Ausfall wird nach Verfahrensregeln festgestellt, die dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft entsprechen.
Kontraindikationen gegen eine Organspende sind nachgewiesene schwere Infektionskrankheiten (z. B. HIV, akute Hepatitis B oder C), unbeherrschbare Sepsis oder Sepsis durch multiresistente Erreger sowie nicht kurativ behandelte maligne Erkrankungen mit Ausnahme einiger Hirntumoren. Eine Altersgrenze zur Organspende existiert nicht.
Eine Organspende ist durchführbar, wenn nach Feststellung des Hirntodes keine Kontraindikationen vorhanden sind und eine Einwilligung zur Organentnahme vorliegt.
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3. Feststellung des Hirntodes
Der Nachweis des Hirntodes dient einzig der Feststellung des eingetretenen Todes und ist unabhängig von einer danach medizinisch möglichen Organentnahme. Die Hirntoddiagnostik erfolgt gemäß den gesetzlichen Vorgaben und nach den Richtlinien der Bundesärztekammer in der jeweils gültigen Fassung. Sie wird von zwei in der Hirntoddiagnostik erfahrenen Ärzten durchgeführt, die von der ggf. nachfolgenden Organentnahme und Transplantation unabhängig sind. Die Hirntoddiagnostik ist Dienstaufgabe der behandelnden und konsiliarisch hinzugezogenen Ärzte.
Die Untersuchungen zur Feststellung des Hirntodes sind bei Patienten mit primärer oder sekundärer Hirnschädigung durchzuführen, wenn der klinische Verdacht auf einen eingetretenen Hirntod besteht. Folgende Symptome legen den Verdacht nahe: Der Patient befindet sich in einem tiefen Koma; die Pupillen sind mittelweit bis weit und lichtstarr; Kornealreflex, okulozephaler Reflex (Puppenkopf-Phänomen) und Hustenreflex bei endotrachealem Absaugen sind erloschen; es fehlen Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminus-Versorgungsgebiet.
Als Todeszeitpunkt wird die Uhrzeit festgelegt, zu der Diagnostik und Dokumentation des Hirntodes abgeschlossen sind. Die zur Diagnose des Hirntodes führenden klinischen und ergänzenden apparativen Untersuchungsbefunde sowie alle Umstände, die auf ihre Ausprägung Einfluss nehmen können, müssen mit Datum, Uhrzeit und Unterschrift des untersuchenden Arztes dokumentiert werden. Die Aufzeichnung der Befunde erfolgt anhand eines standardisierten Protokollbogens, der zusammen mit der amtlichen Todesbescheinigung (Leichenschauschein) in der Krankenakte archiviert wird.
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4. Patientenwille
Für die Durchführung der Organentnahme ist in jedem Fall eine Zustimmung erforderlich. Entscheidend ist dabei der Wille des Verstorbenen. Eine schriftliche Willenserklärung, zum Beispiel in Form eines Organspende-Ausweises oder einer Patientenverfügung, ist bindend. Der Wille des Patienten hat oberste Priorität und ist durch das Persönlichkeitsrecht über den Tod hinaus geschützt.
Liegt keine Willenserklärung vor, wird der Kreis der Entscheidungsberechtigten auf die nächsten Angehörigen ausgeweitet. Diese haben den früher ausdrücklich geäußerten Willen des Verstorbenen zu beachten. Ist dieser nicht bekannt, orientieren sie sich am mutmaßlichen Willen des Verstorbenen.
Die nächsten Angehörigen im Sinne des Transplantationsgesetzes sind in der Rangfolge: Ehegatte/in bzw. eingetragene Lebenspartner, volljährige Kinder, Eltern bzw. Sorgeinhaber (z. B. ein Elternteil, Pfleger, Vormund), volljährige Geschwister, Großeltern. Voraussetzung ist in jedem Fall, dass die Angehörigen in den letzten zwei Jahren persönlichen Kontakt zu dem Verstorbenen hatten. Den nächsten Angehörigen ist eine Person gleichgestellt, die dem möglichen Organspender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe gestanden hat. Bei mehreren gleichrangigen Angehörigen genügt es, wenn einer von ihnen die Entscheidung trifft; andererseits ist der Widerspruch eines jeden von ihnen beachtlich. Hatte der potenzielle Organspender die Entscheidung über eine Organentnahme einer bestimmen Person übertragen, tritt diese an die Stelle der nächsten Angehörigen.
Da eine eindeutige Willensäußerung notwendig ist, muss bei alleinstehenden Personen, die keine ausdrückliche schriftliche Erklärung abgegeben haben und bei denen keine Angehörigen oder gleichgestellten Personen gefunden werden, die Organentnahme unterbleiben.
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5. Angehörigengespräche
Die Angehörigen oder gleichgestellten Personen eines Patienten werden stets ausreichend über die Erkrankung, über die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, über den Behandlungsverlauf sowie über die Durchführung und das Ergebnis der Hirntoddiagnostik informiert. Ärzte und Pflegekräfte haben den Angehörigen in diesen schweren Stunden unterstützend und begleitend beizustehen und auf Wunsch seelsorgerischen Beistand zu ermöglichen.
Das Gespräch mit den Angehörigen über eine eventuelle Organspende soll erst dann geführt werden, wenn die Angehörigen die Tatsache des eingetretenen Todes verstanden haben. Von diesem Vorgehen kann abgewichen werden, wenn die Angehörigen das Thema „Organspende“ von sich aus bereits zu einem früheren Zeitpunkt ansprechen.
Ablauf, Inhalt und Ergebnis des Gesprächs mit den Angehörigen über eine Organspende sind ausreichend schriftlich zu dokumentieren. Inhalte der Dokumentation sind: Ort und Zeit; anwesende Personen, ihr Verwandtschaftsgrad bzw. ihr Kontakt zum Verstorbenen; der Hinweis auf die Beachtung des geäußerten bzw. mutmaßlichen Willens des Verstorbenen; die Aufklärung über Ablauf und Umfang der ggf. beabsichtigten Organentnahme und eventueller Widersprüche anderer Personen dagegen. Eine schriftliche Einwilligung der Angehörigen ist nicht erforderlich. Die Angehörigen haben das Recht auf Einsicht in die Aufzeichnungen der Hirntoddiagnostik, des Gesprächsprotokolls und ggf. der erfolgten Organentnahme und sind hierüber aufzuklären.
Zur Protokollierung des Gesprächs ist der Vordruck „Gesprächsprotokoll“ zu verwenden.
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6. Organprotektive Intensivtherapie
Bei beatmeten Patienten mit primärer oder sekundärer Hirnschädigung, bei denen der Verdacht auf das Vorliegen eines Hirntodes besteht, wird vor einer Therapiereduktion die Hirntoddiagnostik angestrebt.
Bei potenziellen Organspendern werden bis zur Entscheidung über eine Organentnahme und ggf. bis zu deren Durchführung die intensivmedizinischen Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen in weitgehend physiologischen Grenzen fortgeführt, um eine optimale Funktion der zur Transplantation vorgesehenen Organe sicherzustellen.
Untersuchungen zur Feststellung von Kontraindikationen gegen eine Organspende (z. B. Virus-Serologie) dürfen beim Verdacht des Hirntodes durchgeführt werden, Untersuchungen zur Vermittlung von Spenderorganen erst bei Vorliegen aller Voraussetzungen (abgeschlossene Hirntoddiagnostik, Vorliegen der Zustimmung).
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7. Meldepflichten
Potenzielle Spender vermittlungspflichtiger Organe sind vom behandelnden Arzt der Intensivstation dem Transplantationsbeauftragten oder seinem Stellvertreter zu melden. Dieser teilt die als Spender in Betracht kommenden Patienten der Koordinierungsstelle (DSO/Region NRW; Tel: 0800-3311330 oder: Organisationszentrale Essen: 0201-17037-0) mit und übermittelt ihr die notwendigen Informationen.
Bei Abwesenheit des Transplantationsbeauftragten und seines Stellvertreters obliegt es dem behandelnden Arzt der Intensivstation bzw. dem diensthabenden Oberarzt der Klinik, die Koordinierungsstelle zu informieren.
Darüber hinaus sind alle Sterbefälle von beatmeten Patienten auf einer Intensivstation nach primärer oder sekundärer Hirnschädigung als Todesursache mit dem hierfür vorgesehenen Erhebungsbogen unabhängig vom Vorliegen von Kontraindikationen an den Transplantationsbeauftragten unter Vorlage einer Kopie der amtlichen Todesbescheinigung zu melden. Der Transplantationsbeauftragte übermittelt die erhoben Daten und Angaben in regelmäßigen Abständen, jedoch mindestens jährlich bis zum 31. Januar in anonymisierter Form an die zuständige Koordinierungsstelle.
Die behandelnden Ärzte der Intensivstationen werden vom Transplantationsbeauftragten auf diese Meldepflichten regelmäßig hingewiesen.
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8. Transplantationsbeauftragter
Zur Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Transplantationsgesetz und zur Qualitätssicherung in allen Belangen der Transplantation bestellt die Betriebsleitung des Klinikums Herford einen Transplantationsbeauftragten und informiert sowohl die Mitarbeiter des Hauses als auch die regionale Organisationszentrale der Deutschen Stiftung Organtransplantation DSO über diese Bestellung.
Der Transplantationsbeauftragte sollte über langjährige Berufserfahrung auf dem Gebiet der Intensivmedizin verfügen und darüber hinaus bereit sein, mit Engagement und innerer Überzeugung die mit dieser Funktion verbundenen Aufgaben zu erfüllen.
Der Transplantationsbeauftragte untersteht bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben direkt der Betriebsleitung. Er ist gegenüber den Ärzten und dem Assistenzpersonal im Rahmen seiner Aufgaben weisungsbefugt. Ausgenommen hiervon sind die Ärzte bei der Feststellung des Hirntodes. Ihm ist uneingeschränktes Zugangsrecht zu den Intensivstationen zu gewähren. Alle Mitarbeiter sind gegenüber dem Transplantationsbeauftragten in seinen Belangen zur Auskunft verpflichtet. Die zur Erfüllung der Aufgaben notwendigen Unterlagen und Daten aus den Krankenakten und dem Krankenhausinformationssystem sind ihm zur Verfügung zu stellen. Der Transplantationsbeauftragte wird für die Tätigkeit und Fortbildung im Rahmen seiner Aufgaben freigestellt.
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8.1. Aufgaben des Transplantationsbeauftragten
Die Tätigkeit des Transplantationsbeauftragten dient der Erfüllung gesetzlicher Aufgaben im Rahmen der postmortalen Organspende. Er ist Ansprechpartner für die Mitarbeiter des Klinikums Herford in allen Fragen auf diesem Gebiet.
Er ist Ansprechpartner des Klinikums Herford für die Koordinatoren und den Geschäftsführenden Arzt der DSO.
Er erarbeitet krankenhausinterne, grundsätzliche Regelungen über Abläufe und Verantwortlichkeiten insbesondere zur Spendererkennung, Hirntoddiagnostik und zum Ablauf von Organentnahmen.
Er organisiert, in enger Zusammenarbeit mit der DSO, Informations- und Fortbildungsveranstaltungen für die Mitarbeiter. Schwerpunkt sollen die Themenkreise „Neurologisches Monitoring und Hirntoddiagnostik“, „Aufrechterhaltung der Homöostase im Hirntod“, „Krisenintervention sowie Gesprächsführung mit bzw. Betreuung von Angehörigen“ und „Operatives Vorgehen bei der Organspende“ sein.
Er führt Nachbesprechungen von Spendermeldungen und deren Verlauf, ggf. unter Einbeziehung des Koordinators der DSO, durch.
Er leitet einen Qualitätszirkel bestehend aus den beteiligen Abteilungen und Berufsgruppen des Hauses sowie einem regionalen Vertreter der DSO mit dem Ziel, durch retrospektive Analyse das Niveau der Organspende zu beschreiben und den Unterstützungsumfang der Organisationszentrale der DSO auf die Bedürfnisse des Klinikums anzupassen.
Er etabliert ein klinikinternes Dokumentationsverfahren über die Inzidenz von Todesfällen nach primärer und sekundärer Hirnschädigung auf Intensivstationen (Erhebungsbogen), der Indikation zur Organspende und deren Ergebnis. Er erstellt nach den gesetzlichen Vorgaben die jährliche Meldung an die Koordinierungsstelle. Die Daten dienen der internen Qualitätssicherung, der Dokumentation des Versorgungsauftrages nach § 11 TPG und der Analyse des Organspendeaufkommens in Deutschland gemäß den vertraglichen Verpflichtungen der DSO.
Er erstellt einen Jahresbericht über die erhobenen Daten, Ergebnisse der Qualitätssicherung und durchgeführte Fortbildungsmaßnahmen und stellt diesen der Betriebsleitung zur Verfügung.
Bei Bedarf unterstützt der Transplantationsbeauftragte die Intensivstationen in allen medizinischen und organisatorischen Belangen der Hirntoddiagnostik und ggf. der Organentnahme.
Bei Abwesenheit des Transplantationsbeauftragten und seines Stellvertreters gehen die Organisationspflichten auf den Dienst habenden Arzt der Intensivstation bzw. den Oberarzt der Klinik über.
Die Mitwirkung an den erforderlichen medizinischen und organisatorischen Abläufen einer Organspende bleibt weiterhin Aufgabe des gesamten Personals der Intensivstationen und des OP-Bereichs und kann grundsätzlich jedem Mitarbeiter als Dienstaufgabe angeordnet werden. Mit der Bestellung des Transplantationsbeauftragten werden die ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter nicht aus der Verantwortung für die Umsetzung des Transplantationsgesetzes entlassen.
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9. Organisation der Organspende
Die einzelnen aufeinanderfolgenden Schritte des Organspendeprozesses werden durch diese Richtlinie und zum Teil durch weiterführende Verfahrensanweisungen geregelt („Klinikinterne Abläufe und Zuständigkeiten bei Organspenden“).
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9.1. Erkennung des potenziellen Organspenders
Die Erkennung eines potenziellen Organspenders bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen hängt im Wesentlichen von der fachlichen Qualifikation und Motivation des medizinischen Personals ab. Betriebsinterne Fortbildungsmaßnahmen dienen der Optimierung.
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9.2. Meldung an den Transplantationsbeauftragten
Der behandelnde Arzt ist zur kurzfristigen Meldung eines potenziellen Organspenders vor einer Therapiereduktion verpflichtet (siehe Abschnitt 6). Ansprechpartner hierbei sind: der Transplantationsbeauftragte oder sein Stellvertreter, bei Abwesenheit der zuständige Oberarzt der Klinik.
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9.3. Organspende-Konsil
In einem orientierenden Organspende-Konsil an die DSO können die Voraussetzungen einer Organspende geklärt und Absprachen über das weitere Vorgehen und ggf. über eine Unterstützung durch die DSO getroffen werden.
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9.4. Überprüfung medizinischer Kontraindikationen
Der Transplantationsbeauftragte überprüft, ggf. mit Unterstützung der DSO, das Vorliegen von medizinischen Kontraindikationen einer Organspende und veranlasst nach den Umständen geeignete Untersuchungen.
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9.5. Hirntoddiagnostik
Die Feststellung des Hirntodes erfolgt gem. Abschnitt 3 der Richtlinie und der Verfahrensanweisung unabhängig von einer möglichen Organspende.
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9.6. Angehörigengespräch
In Angehörigengesprächen werden die Feststellung des Todes mitgeteilt und nach einem angemessenen Zeitraum die Entscheidung über die Organentnahme gemäß dem geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen getroffen (siehe Abschnitt 4 und 5 dieser Richtlinie). Das Gespräch über die Zustimmung zur Organspende soll möglichst von darin besonders erfahrenen Ärzten und gemeinsam mit dem behandelnden Arzt, mit Mitarbeitern aus dem Pflegedienst, ggf. unter Hinzuziehen eines Seelsorgers, eines Psychologen und/oder eines Koordinators der DSO geführt werden.
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9.7. Staatsanwaltschaft
Bei einer ungeklärten oder nicht natürlichen Todesart (Unfall, Vergiftung, Gewalteinwirkung, Suizid) ist frühzeitig (d. h. bei einsetzenden klinischen Zeichen des Hirntodes) die Polizeidienststelle des Todesortes zu informieren. Diese leitet die Informationen an die Staatsanwaltschaft weiter. Die Genehmigung zur Organentnahme erteilt die Staatsanwaltschaft des Todesortes.
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9.8. Intensivtherapie des Organspenders
Die Aufrecherhaltung der Homöostase beim Hirntoten und die Intensivtherapie des Organspenders erfordern die Beachtung von spezifischen Besonderheiten.
Weitergehende Untersuchungen zur Vorbereitung der Organentnahme (Kontraindikationen, Eignung, Allokation) werden zeitgerecht durchgeführt (siehe Abschnitt 6).
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9.9. Meldung an die Koordinierungsstelle
Wenn bei einem Organspender die Voraussetzungen zur Organentnahme (Feststellung des Hirntodes, Einwilligung, ggf. Zustimmung der Staatsanwaltschaft) erfüllt sind, wird der Organspender vom Transplantationsbeauftragen an die zuständige Koordinierungsstelle gemeldet. Von dort erfolgt die Weitergabe der Daten an die Vermittlungsstelle. Die Festlegung der geplanten OP-Anfangszeiten wird vom Transplantationsbeauftragen in Absprache mit dem OP-Koordinator des Klinikums Herford und der DSO vorgenommen.
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9.10. Organisation der Entnahmeoperation
Der Transplantationsbeauftragte ist verantwortlich für die Organisation des OP-Personals und der Ablaufplanung und wird hierbei durch den OP-Koordinator und die OP- und Anästhesie-Pflegekräfte unterstützt. Einzelheiten sind in einer Verfahrensanweisung („Klinikinterne Abläufe und Zuständigkeiten bei Organspenden“) geregelt. Bei der Entnahmeoperation sollen im Rahmen der Möglichkeiten vorrangig Mitarbeiter eingesetzt werden, die diese Aufgabe freiwillig übernehmen möchten.
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9.11. Achtung der Würde des Organspenders
Die Organentnahme und alle mit ihr zusammenhängenden Maßnahmen müssen unter Achtung der Würde des Organspenders in einer der ärztlichen Sorgfaltspflicht entsprechenden Weise durchgeführt werden.
Der Leichnam des Organspenders wird in würdigem Zustand zur Bestattung übergeben. Ggf. wird den nächsten Angehörigen ermöglicht, sich nochmals von dem Verstorbenen zu verabschieden.
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32049 Herford, den 26.02.2007
| M. Eversmeier Vorstand |
Prof. Dr. med. G. Winde Ärztlicher Leiter |
| Th. Brockmann Pflegedienstleiter |
Dr. med. E. Schlüter Transplantationsbeauftragter |
